※シ-ト内ナイの「テキストボックス」は印刷インサツされません 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 ［財審様式5］ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 ［規則キソク様式6］ 　 　 謝礼金シャレイキン等トウ内訳ウチワケ　金額キンガク入力ニュウリョク欄ラン 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1.個人コジン契約ケイヤク用ヨウ（3.その他タも含フクむ） 　 　 　 　 　 　
　 公益社団法人日本青年会議所 　 　 　 2025年ネン 3月ガツ24日ニチ 　 　 1源泉ゲンセン所得税ショトクゼイグロスアップ計算ケイサン（手取テドリ額ガクから支払シハライ金額キンガクを逆算ギャクサンする方法ホウホウ） 　 　 　 　
　 Next Generation委員会イインカイ　宛 　 　 　 　 　 　 　 差引サシヒキ手取テド支給シキュウ額ガク 消費ショウヒ税込ゼイコミ支払シハライ金額キンガク 源泉ゲンセン所得ショトク税額ゼイガク 　 　 　 　 　
　 (登録トウロク番号バンゴウ　T7010005015589） 　 　 　 　 印紙インシ貼ハ付ツ欄ラン 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　　　　　講師等出演依頼承ショウ諾ダク書ショ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2支払シハライ金額キンガクから手取テドり額ガクを計算ケイサンする方法ホウホウ 　 　 　 　 　
　 公益社団法人日本青年会議所からの講演等の依頼について、日本青年会議所の理事会審議の可決を条件として、下記及び裏面記載の各条項を了知し、承諾いたします。 　 　 消費ショウヒ税込ゼイコミ支払シハライ金額キンガク 差引サシヒキ手取テド支給シキュウ額ガク 源泉ゲンセン所得ショトク税額ゼイガク 　 　 　 　 　
　 　 　 80,000 71,832 8,168 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　
　 　 　 　 　 　
　 記 　 　 2．法人ホウジン契約ケイヤク用ヨウ 　 　 　 　 　 　 　
　 事業名称メイショウ： 他者を思いやるJC カップ U-11少年少女サッカー新潟ブロック予選大会 　 　 　 消費ショウヒ税込ゼイコミ支払シハライ金額キンガク 　 　 　 　 　 　 　
　 実施日： 2025年6月7日（土ツチ）　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 時　　　間： 9：00～16:00 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 場　　　所： 新潟聖籠スポーツセンター　アルビレッジ 　 　 注チュウ！！ 　 　 　 　 　 　 　
　 出演者シュツエンシャ： 石田イシダ　太志タイシ テ-マ［フットバック体験タイケン・パフォーマンス] 　 　 　 契約ケイヤク種別シュベツ、計算ケイサン方法ホウホウに応オウじた欄ランに金額キンガクを記入キニュウしてください。 　 　 　 　
　 　　出演者シュツエンシャと契約者ケイヤクシャ（本ホン承諾ショウダク者シャ）との関係カンケイ： 本人 　 　 　 　 計算結果が謝礼金等内訳に自動的に反映されます。 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 講演等の形式： 1.講演 　 　 　 貼付ハリツケ収入シュウニュウ印紙インシ一覧イチラン表ヒョウ 　 　 　 　 　 　
　 契約の種別： 1.個人契約 　 　 　 　 　 　 支払シハライ金額キンガク 印紙税インシゼイ額ガク 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 0円 200円エン 未記載及び0円 　 　 　 　 　
　 　 謝礼金等内訳 　 　 　 　 　 　 　 1円 非課税ヒカゼイ 1円以上エンイジョウ 　 　 　 　 　
　 　 　 ⅰ.謝礼金（消費ショウヒ税込ゼイコミ支払シハライ金額キンガク） 　 80,000 円)(税抜ゼイヌ金額キンガク 72,728円） 　 　 10,000円 200円エン 1万円エン以上イジョウ 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 （うち消費税 7,272 円）(税率ゼイリツ10％) 　 　 　 1,000,000円 200円エン 100万円以下マンエンイカ 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 （源泉所得税 8,168 円 ※1） 　 　 　 1,000,001円 400円エン 100万円超マンエンチョウ 　 　 　 　 　
　 　 　 差引サシヒキ手取テド支給額シキュウガク 71,832 円 　 　 　 2,000,000円 400円エン 200万円以下マンエンイカ 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2,000,001円 1,000円エン 200万円超マンエンチョウ 　 　 　 　 　
　 　 　 ⅱ.交通費 1．謝礼に含む ※2） 　 　 　 　 3,000,000円 1,000円エン 300万円以下マンエンイカ 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3,000,001円 2,000円エン 300万円超マンエンチョウ 　 　 　 　 　
　 　 　 ⅲ.宿泊費 3．掛からない ※2） 　 　 　 　 5,000,000円 2,000円エン 500万円以下マンエンイカ 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ※印紙税額は、消費税課税前の金額にて算出します。 　 　 　 　 　
　 　 　 ※1　　個人契約の場合は原則として源泉所得税が適用となり、税金は差引きの上、日本JCから納付します。 　 　 　 ※様式6は印紙税法上の2号文書（請負に関する契約書）に該当します。 　 　 　 　
　 　 　 ※2　　講師コウシの交通費コウツウヒ、宿泊シュクハク費ヒを上記ジョウキ謝礼シャレイに含フクまない場合バアイで本ホン会計カイケイから交通費コウツウヒ、宿泊費シュクハクヒ金キンを支出シシュツする場合バアイは、必要ヒツヨウな費用ヒヨウを、別途ベット、講師コウシ関係費カンケイヒで予算ヨサン計上ケイジョウしてください。 　 　 　 ※契約ケイヤク形態ケイタイが個人コジンで源泉ゲンセンが発生ハッセイする場合バアイにはマイナンバ-に関カンする書式ショシキ 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 (規則キソク様式ヨウシキ4別表ベッピョウ)が必要ヒツヨウとなりますが、絶対ゼッタイにデ-タ化カしたり、参考サンコウ資料シリョウ 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 として議案ギアン書ショへ添付テンプしてはいけません。 　 　 　 　 　
　 　 　 支払総額 　 　 　 　 　 　 　 　 また、マイナンバ-取得後に、万が一、講師が変更になった場合は、 　 　 　 　
　 　 　 　 71,832 円（源泉所得税を除く謝礼＋実費立替） 　 　 　 本会カイ事務局ジムキョクにおいて破棄ハキして下クダさい。担当タントウ委員会イインカイは、本会ホンカイ事務局ジムキョクで 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 破棄されたことを確認カクニンして下クダさい。 　 　 　 　 　
　 　 　 お支払口座　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 ■ 金融機関名 PayPay銀行ギンコウ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 ■ 支店名 本店営業部ホンテンエイギョウブ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 ■ 普通 ■口座番号 3221986 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 ■ 口座名義人 石田イシダ太志タイシ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 ■ 口座名義人フリガナ イシダタイシ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 支払予定日 2025年6月25日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 注1 本件出演依頼に際し、公益社団法人日本青年会議所において作成した下記成果物の権利については、公益社団法人日本青年会議所に帰属するものとしてその利用を承諾致します。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 -1 講演等出演に関する事前広報について、新聞、テレビ、ラジオ等の各種広告媒体並びに公益社団法人 日本青年会議所ホ-ムペ-ジ及び広報誌への指定を受けた写真の掲載　及び講演要旨、講師プロフィ-ルの掲載 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 -2 講演中の講師の写真撮影 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 （裏面ウラメンに続ツヅく） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 ［財審様式5］ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　         講師等出演依頼承諾書　裏面 ［規則キソク様式6］ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 -3 講演の録音、録画、及び他会場への同時中継、並びに公益社団法人日本青年会議所ホ-ムペ-ジ他、インタ-ネットを利用した同時無償配信（但し、公益社団法人日本青年会議所が指定した者の利用も含む事とします） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 -4 講演内容の文章化、または要旨の作成 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 -5 文章化済み講演、要旨作成済み講演、または講師が講演にて自ら使用した資料、その他講演中撮影された写真につき、広報誌への掲載、複製、または貸与 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 -6 前項（5）につき、公益社団法人日本青年会議所ホ-ムペ-ジ他、インタ-ネットを利用した無償配信（但し、公益社団法人日本青年会議所が指定した者の利用も含む事とします） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 -7 録音・録画済みの講演（以下、単に録画物とする）、講師が講演にて自ら使用した資料、その他講演中に撮影された写真の複製、及び無償での貸与 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 -8 録画物の無償上映、及び出演者が講演にて自ら使用した資料の視聴者あての複製、配布 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 -9 録画物、出演者が講演等にて自ら使用した資料、及び講演等で撮影した画像・動画につき、公益社団法人ホウジン日本ニッポン青年会議所ホ-ムペ-ジ他、インタ-ネットを利用した無償配信（ただし、公益社団法人日本青年会議所が指定した者の利用も含む事とします）　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 -10 公益社団法人日本青年会議所ホ-ムペ-ジ他、インタ-ネットを利用した各種配信につき、この配信期間については、2年間の配信とします。ただし、期間満了後、出演者（契約者）より申し出がない限り、公益社団法人日本青年会議所ホ-ムペ-ジ他、インタ-ネットを利用した配信を終了するまでの間、継続して公開することに異議ありません。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 注2　 出演者が講演等で使用した資料のみを利用する場合（文章化したもの、録音・録画、または録画物とあわせて利用しない場合）は、注1の規定と異なり、別途許諾を得るものとします。また、類型のなき利用態様については別途協議の上、利用の可否・対価等につき決するものとします。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 注3　 公益社団法人日本青年会議所（インタ-ネットを利用する配信の場合は、公益社団法人日本青年会議所の指定する者も含む）が、講演等の文章化・要旨の作成等を行うときには、事前に内容確認を行うものとします。なお、上記（3）中の公益社団法人日本青年会議所が指定した者は下記のとおりとします。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 X(旧キュウTwitter)   (https://twitter.com/) 　 LINE                (https://line.me/ja/) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
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　 注4　 本件、出演依頼の内諾にあたり、講演の内容が第三者の著作権、その他第三者の権利を侵害するものでないことを保証します。また、第三者が著作権等を有する著作物等を講演において使用する場合は、事前にその内容を明らかにし、講師において当該許諾者の許諾を受けた上で講演を行うものとします。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 注5　 源泉所得税発生時、税務書類作成事務の為、契約者は公益社団法人日本青年会議所へマイナンバ-を提供するとともに、公益社団法人日本青年会議所は、取得したマイナンバ-を適切に管理・保管・破棄し、税務書類作成事務以外に使用しないものとします。また、マイナンバ-取得後に、講師が変更になった場合は、本会事務局において様式4別表を破棄させていただきます。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 注チュウ6 講師より提供された個人情報については、公益社団法人日本青年会議所個人情報管理規程により、厳格に管理願います。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 注チュウ7 本承諾書記載の事業実施日30日前を経過後の貴団体都合によるキャンセルの場合は、謝礼金の10％相当額（源泉所得税額・消費税額を除く）を違約金として申し受けます。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 注チュウ8 当事者トウジシャ双方ソウホウの責めに帰することができない事由（新型シンガタコロナウイルス感染カンセン拡大カクダイ防止ボウシのための開催カイサイ自粛ジシュクを含フクむ）によって依頼した講演等が実施できなくなったとき又は履行が中途で終了したときには、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める割合を謝礼金シャレイキンの金額キンガク（源泉ゲンセン所得税ショトクゼイ及オヨび消費税ショウヒゼイ額ガクを除ノゾく）に乗じた額をお支払いします（小数点ショウスウテン以下イカの金額キンガクについては切キり捨スてにて計算ケイサンさせていただきます）。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 -1 事業ジギョウ実施ジッシ日ヒ61日前ニチマエまで 0割ワリ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 -2 事業ジギョウ実施ジッシ日ヒ60日前ニチマエから31日前ニチマエ 1割ワリ5分ブ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 -3 事業ジギョウ実施ジッシ日ヒ30日前ニチマエから7日前ニチマエ 3割ワリ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 -4 事業ジギョウ実施ジッシ日ヒ6日前ニチマエから事業ジギョウ当日トウジツ 10割ワリ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 注9　 契約者（本承諾者）と出演者が異なる場合、契約者は本承諾書面の内容を出演者に通知します。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 注チュウ10 同意できない条項又は内容の変更がある場合は、二重線で削除のうえ、訂正印を押印ください。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 契約者 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 住所ジュウショ 　 　 ※捨ス印イン 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 署名ショメイ捺印ナツイン 　 印イン 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 （登録トウロク番号バンゴウ 　 ）