寄付申出書[1]
2025年ネン 　　月ツキ　　 日ヒ
公益社団法人日本青年会議所　〇〇地区チク〇〇協議会キョウギカイ
会長カイチョウ　　　　　　　　様
(登録トウロク番号　T7010005015589）
［企業・団体名］
○○○○株式カブシキ会社カイシャ
　代表ダイヒョウ取締役トリシマリヤク　○○　○○ 印イン
［所在地］
〒102-0093
東京都千代田区平河3-14-3
　青年会議所会館1階
貴会の運動に賛同し、下記のとおり、寄付を申し出ます。
記
1．金　額： 円エン
（不課税フカゼイ）
2．目　的： ○○○○事業に対する寄付
以上
 　
　 　 　 　 　 　 　
　 ＜寄付金振込先＞ 　
　 〇〇銀行ギンコウ　〇〇支店 　
　 普通口座　XXXXXXX　 　
　 〇〇ブロック協議会キョウギカイ　会長カイチョウ　〇〇〇〇
　
[1]
従前までは5万円以下の寄付（協賛）の場合に使用可能としていたが、今後は、寄付についてはすべてこの書式を使用すること。