| 【規則様式10】 | |||||||||
| 肖像の使用に係る承諾書 | |||||||||
| 年 月 日 | |||||||||
| 公益社団法人日本青年会議所 | |||||||||
| ○○地区○○ブロック協議会 | |||||||||
| 担当： | 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇委員会 | ||||||||
| 委員長 | 青年太郎 | ||||||||
| 私に係る肖像について、以下の利用方法のとおり使用することを承諾します。本件承諾につき、公益社団法人日本青年会議所○○地区○○ブロック協議会の会員会議所会議での審議可決をその条件とする旨に異議ありません。 | |||||||||
| 住所・本店 | |||||||||
| 氏名・商号 | 印 | ||||||||
| 役職・氏名 | |||||||||
| 事業名：〔 | ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● | 〕 | |||||||
| 肖像の利用方法 | |||||||||
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印刷物への利用 | ||||||||
| 名称：〔[1] | 〕 | ||||||||
| 部数：〔 | 部 〕 | ||||||||
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ホームページ、SNSにおける掲載 | ||||||||
| サイト名： | 公益社団法人日本青年会議所ホームページ | ||||||||
| 掲載期間： | 年 月 日 ～ 年 月 日まで | ||||||||
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映像作品における利用 | ||||||||
| 作品名：〔[2] | 〕 | ||||||||
| 複製数：〔 | 部 〕 | ||||||||
| 上記目的以外の肖像の使用については、別途協議の上、使用の可否を判断します。また、本承諾の有効期限は、承諾日から 年 月 日までといたします。 | |||||||||