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【規則様式9】 |
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| 取材依頼承諾書 |
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年 月 日 |
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| 公益社団法人日本青年会議所 |
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| ○○地区○○ブロック協議会 |
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| 担 当 ：[1] |
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇委員会 |
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| 委員長 |
青年太郎 |
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| 今般の取材依頼につきまして、下記及び裏面記載の各条項を了知の上、承諾いたします。 |
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住所・本店 |
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氏名・商号 |
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印 |
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役職・氏名 |
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| 1.許諾内容 |
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利用作品名：〔 |
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〕 |
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| 2.利用方法 |
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印刷物への利用 |
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名称：〔[2] |
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〕 |
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部数：〔 |
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部 〕 |
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ホームページにおける掲載 |
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サイト名： |
公益社団法人 日本青年会議所ホームページ |
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掲載期間： |
年 月 日 ～ 年 月 日まで |
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映像作品における利用 |
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作品名：〔[3] |
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〕 |
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複製数：〔 |
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部 〕 |
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| 3.対価（本著作物の利用許諾の対価、その他本契約に基づく一切の対価とします） |
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金 |
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円（消費税込み） |
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| 注1 |
本件の承諾にあたり、事前にその具体的な利用形態を示し、承諾を得た上で行ってください。 |
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| 注2 |
取材依頼（以下、単に「取材」という）につき下記の利用を許諾致します。 |
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(1) 取材中の出演者の写真撮影 |
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(2) 取材内容の文章化、または要旨の作成 |
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(3)
取材中撮影された写真につき、広報誌への掲載、複製、譲渡、または貸与 |
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| 注3 |
取材で使用した資料のみを利用する場合（文章化したもの、録音・録画、または録画物とあわせて利用しない場合）は、注2の規定と異なり、別途許諾を得るものとします。また、類型のなき利用態様については、別途協議の上、利用の可否、対価等につき決するものとします。 |
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| 注4 |
公益社団法人
日本青年会議所（インターネットを利用する配信の場合は、公益社団法人
日本青年会議所の指定する者も含む）が、取材の文章化、取材の要旨の作成等を行うときには、事前に内容確認を行うものとします。 |
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| 注5 |
取材を行うにあたり提供された個人情報については、公益社団法人
日本青年会議所個人情報管理規程により、厳格に管理願います。 |
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| 注6 今回の取材内容は、青年会議所メンバー及びその関係者以外が閲覧することを禁止します。 |
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| 注7 |
本件承諾につき、公益社団法人日本青年会議所○○地区○○ブロック協議会の会員会議所会議での審議可決をその条件とする旨に異議ありません。 |
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