規則キソク様式ヨウシキ8】
公益社団法人日本青年会議所 御中
            年  月  日
            公益コウエキ社団シャダン法人ホウジン日本ニッポン青年セイネン会議所カイギショ
            ○○地区チク○○ブロック協議会キョウギカイ
            〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇委員会
            委員長 青年太郎
                 
著作物の引用における出所表記の確認及び報告書
                 
今般、事業を実施するにあたり下記記載の出典より著作物の引用を行いました。
この引用に際し、幣会議・委員会において著作物の出所の表記および十分な確認を行い、  
適切な対応を済ませた旨、本書面をもってご報告致します。        
                 
事業名ジギョウメイ ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
対象タイショウ資料シリョウメイ[1]  
                 
【引用した文献等の記入欄】[2]
           
   
 
 
【引用した文献等が著作権チョサクケンオカさない根拠コンキョ記入キニュウラン[3]
       
   
 
 
(※以下イカ記載キサイは、スペースがなくなった場合バアイ削除サクジョ可能カノウです。)      
・本の場合                
  著者 出版社 著作物名を記入            
  著作物内の使用個所を別紙にて明示し、著作権保有者の使用許可をどのようにして  
 取得したか記載              
・イラスト・音源オンゲン等の場合            
  著作権フリーの場合              
  利用する素材の出所を記載する(例 ○○素材集のイラストNo○○を使用 など)    
・著作権を有する素材を使用する場合          
  利用する著作権保有者の確認をどのようにして得たのか記載      
  必要ならば著作物利用に関する承諾書を取り付ける        
・外部団体の作成した著作物を使用する場合          
  著作物の権利をどのようにして取得したか記載        
  必要ならば著作物利用に関する承諾書または使用許可を得た書類を取り付ける    
・Webの場合              
  著作物の著者の氏名、著作物の存在場所、参照日時を記載       
例)   【著者の氏名】働く人のイラスト フリー素材        
    【ドキュメントの完全な題目】○○地図        
     【完全なhttpアドレス】http://wwwxxxxxx/xxxxx/xxxxx.html    
     【参照日】○○年○○月○○日        
     著作権チョサクケンオカさない根拠コンキョ規約キヤクトウから抜粋バッスイ        

[1]
著作物を引用した資料を記入してください。
例:審議対象資料1・パワーポイント
[2]
どの文献等をどのように使用したかをわかるように、具体的に記載してください。
[3]
どのような対応を行ったかすぐわかるように、下線などを入れ具体的に明示してください。