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【規則様式7】 |
| 著作物利用等に関する承諾書 |
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年 月 日 |
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| 公益社団法人日本青年会議所 |
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| ○○地区○○ブロック協議会 |
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| 担当：[1] |
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇委員会 |
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委員長 |
青年太郎 |
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| 今般の著作物等の利用に関しまして、後記記載内容のとおりその利用等を承諾致します。 |
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住所・本店 |
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氏名・商号 |
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印 |
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役職・氏名 |
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| 1.許諾内容 |
| 利用作品名：〔 |
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〕 |
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| 2.利用方法 |
| 事業名：〔 |
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● |
〕 |
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印刷物への利用 |
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名称：〔[2] |
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〕 |
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部数：〔 |
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部 〕 |
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ホームページにおける掲載 |
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サイト名： |
公益社団法人日本青年会議所ホームページ |
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掲載期間： |
年 月 日 ～ 年 月 日まで |
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映像作品における利用 |
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作品名：〔[3] |
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〕 |
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複製数：〔 |
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部 〕 |
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| 3.対価（本著作物の利用許諾の対価、その他本契約に基づく一切の対価とします） |
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金 |
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円（消費税込み） |
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| 注1 本件の承諾にあたり、事前にその具体的な利用態様を示し、承諾を得た上で行ってください。 |
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| 注2 本著作物の内容・表現又はその題号に変更を加える場合（拡大・縮小、色調修正等を施すことも含む。）には、事前に承諾を必要とすることとします。また、この場合、本著作物を利用するにあたって、以下のとおり著作者の表示をするようにお願い致します。 |
| 〔 著作者名:○○ ○○ 〕 |
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| 注3 本著作物が第三者の著作権その他第三者の権利を侵害しないものであることを保証します。 |
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| 注4 本件承諾につき、公益社団法人日本青年会議所○○地区○○ブロック協議会の会員会議所会議での審議可決をその条件とする旨に異議ありません。 |
| 注5 類型の定めのない利用態様については、別途協議の上、利用の可否、対価等につき決するものとします |
| 以上 |
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