| [財審様式5 (別表) ] |
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| [規則様式6 (別表) ] |
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年 月 日 |
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| 東京都千代田区平河町2-14-3 |
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| 公益社団法人
日本青年会議所 |
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| 専務理事 加藤 大将 殿 |
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公益社団法人日本青年会議所 |
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○○地区○○ブロック協議会 |
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〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇委員会 |
※重要：取扱い厳重注意 |
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| 講師等出演依頼に伴うマイナンバーの提出について[1] |
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| 公益社団法人日本青年会議所の講演等依頼につきまして、謝礼に係る源泉所得税の発生に伴い、以下の通り出演者（契約者）のマイナンバーを提出致します。 |
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| 事業名 |
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| 事業実施日 |
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| 出演者（契約者） |
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#REF! |
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| 出演者（契約者）のマイナンバー（個人:12桁） |
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| ※ ご記入いただいたマイナンバーは、公益社団法人日本青年会議所事務局にて管理し、税務書類作成事務で使用の上、税務署へ提出し、法定保存年限後、廃棄致します。 |
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| ※担当会議・委員会におけるマイナンバー取扱い上のご注意 |
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| 1．マイナンバーは、講師等出演依頼承諾書の署名時に、利用目的（税務書類作成事務の為）を告げた上で、個人番号カード等による本人確認を行い、契約者様本人からいただいてください。 |
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| 2．マイナンバーは個人情報です。本状は手書きでご記入いただき、データ化をしてはいけません。紙原本のみ取扱いし、議案書上に反映してはいけません。 |
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| 3．地区・ブロック協議会におかれましては、会員会議所開催毎に講師等出演依頼承諾書のコピーと本状原本を、公益社団法人日本青年会議所事務局 経理宛に書留にて送付してください。 |
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| 4．取得したマイナンバーが漏洩した場合や目的外の使用があった場合には、法律による罰則規定等があります。厳重に注意して取扱ってください。 |
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